Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được bảo hiểm chi trả 100%?
(1) Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng, người bệnh đến khám và điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%, người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú. .
(3) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT khi tự khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
(4) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh. Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến tại trung tâm bệnh viện sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh và đến khám bệnh, chữa bệnh tại Trạm y tế xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100%. chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Lưu ý, nếu người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trường hợp hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước thanh toán.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Kiểm tra thể chất.
– Xét nghiệm và chẩn đoán thai nghén không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo, hút thai, trừ trường hợp phải chấm dứt thai nghén do các nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc của người mẹ.
– Sử dụng các dịch vụ làm đẹp.
– Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng các vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính đeo mắt, máy trợ thính, hỗ trợ di chuyển trong chăm sóc y tế và phục hồi chức năng.
– KCB, phục hồi chức năng khi có thiên tai.
– Chăm sóc y tế nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Cơ sở pháp lý:
– Điều 22, 23 Luật BHYT 2008;
– Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
