KCB trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc các trường hợp KCB đúng tuyến đã nêu ở phần trước. Do đó, mức hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ thay đổi.
Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT?
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi tại 2014 như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi toàn quốc.
– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Hiện nay, Quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú cho người tham gia BHYT khi tự chẩn đoán và khám chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc.
Như vậy, trường hợp người bệnh khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú; Bệnh viện tuyến tỉnh thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú, tuyến trung ương là 40%.
Hai trường hợp được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú khi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến:
– Bệnh nhân đi khám bệnh tuyến huyện trên toàn quốc
– Bệnh nhân đi khám bệnh tuyến tỉnh trên toàn quốc. Ngoài ra, những trường hợp đặc biệt sau khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: đúng tuyến:
– Người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo – Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, bệnh nhân nội trú điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
