Theo quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ một số nhóm đối tượng chính sách được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh như: người có công với cách mạng, mẹ Việt Nam anh hùng. , người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, con dưới 6 tuổi…
Một số nhóm khác được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người hưởng lương hưu, người hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, hộ cận nghèo…
Còn lại người tham gia BHYT chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, có 3 trường hợp cụ thể bệnh nhân thuộc nhóm này được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.
Trường hợp thứ nhất là người tham gia BHYT đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến xã.
Trường hợp thứ hai là khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh mà chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Từ 1/7 trở đi 15% mức lương cơ sở là 270.000 đồng. Tức là khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì sẽ được BHYT chi trả 100%.
Trường hợp thứ ba là khi người bệnh tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và số tiền đồng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Trường hợp này tính theo mức lương cơ sở. Vì vậy, khi mức lương cơ sở 1,8 triệu đồng/tháng chính thức được áp dụng từ 1/7, điều kiện hưởng 100% BHYT cũng sẽ thay đổi.
Khi mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng thì số tiền người bệnh đồng chi trả làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 8.940.000 đồng. Từ ngày 1/7 trở đi, số tiền đồng chi trả trên được điều chỉnh thành 10.800.000 đồng.
Điều phức tạp là năm 2023 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.490.000 đồng/tháng (từ đầu năm 2023 đến 30/6) và 1.800.000 đồng/tháng (từ 1/1 đến 30/6). 7 tháng 7 đến 31 tháng 12). Số tiền cùng chi trả theo quy định trên được tính cho cả năm nên khó lấy con số 8.940.000 đồng hay 10.800.000 đồng để tính mức hưởng 100% BHYT.
Ngày 30/6, Bộ Y tế có Công văn số 4082/BYT-BH trả lời ý kiến của Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị hướng dẫn việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tại công văn này, Bộ Y tế hướng dẫn cách tính đồng chi trả trên trong giai đoạn chuyển tiếp năm 2023. Theo đó, từ ngày 1-7 và các trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu điều trị trước ngày 1-7 nhưng đã ra viện. viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 01 tháng 7 thì số tiền thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nêu trên được xác định theo công thức riêng.
Công thức trên sẽ áp dụng riêng cho giai đoạn từ 1/7 đến hết năm 2023. Năm 2014, mức đồng chi trả làm căn cứ hưởng 100% BHYT của bệnh nhân sẽ áp dụng là 10.800.000 đồng.
