Trường hợp nào khám trái tuyến vẫn được bảo hiểm chi trả 100%?
(1) Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện KCB BHYT tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện trên cùng địa bàn . ngoại tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT.
(2) Người có thẻ BHYT đi chữa bệnh trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT.
(3) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; Người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT ( bao gồm cả chi phí điều trị y tế). điều trị ngoại trú và nội trú.
(4) Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; Người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi quyền lợi. của thẻ. Bảo hiểm y tế.
(5) Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi KCB trái tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trên toàn quốc sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT (hiện hành , người có thẻ BHYT đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT).
Lưu ý, nếu người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trường hợp hưởng bảo hiểm y tế) đã được ngân sách nhà nước thanh toán.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Kiểm tra thể chất.
– Xét nghiệm và chẩn đoán thai nghén không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo, hút thai, trừ trường hợp phải chấm dứt thai nghén do các nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc của người mẹ.
– Sử dụng các dịch vụ làm đẹp.
– Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng các vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính đeo mắt, máy trợ thính, hỗ trợ di chuyển trong chăm sóc y tế và phục hồi chức năng.
– KCB, phục hồi chức năng khi có thiên tai.
– Chăm sóc y tế nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.
Cơ sở pháp lý:
– Điều 22, 23 Luật BHYT 2008;
– Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
