Cơ quan BHXH cho biết, theo Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT quy định mức hưởng BHYT thì người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 27 và 28 của Luật này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, đ, g, h và khoản 3 Điều 12 của Luật này.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được thanh toán từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người bệnh. nhóm đối tượng này; nếu nguồn kinh phí này không đủ thì ngân sách nhà nước bảo đảm;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến. Cụ thể, Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm 5 nhóm sau:
Nhóm 1: Bao gồm các đối tượng sau: Người có công giúp đỡ cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ nghèo; đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người dân sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, con đẻ của người có công; người có công phụng dưỡng liệt sĩ. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Nhóm 2: Các đối tượng sau đây được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn mức thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.
Nhóm 4: Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT có chi phí một lần khám bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện mức lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên và có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp KCB trái tuyến.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
