Theo Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục sẽ được hưởng quyền lợi riêng biệt so với người mới tham gia bảo hiểm. Nhưng do thiếu thông tin về quyền lợi, điều kiện nên nhiều người đã bỏ lỡ những quyền lợi của quy định này. Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu chi tiết nhé!
1 Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?
Bảo hiểm y tế liên tục 5 năm được hiểu là khi người được bảo hiểm đã đóng liên tục trong 5 năm . Nếu có sự gián đoạn, thời gian gián đoạn được phép tối đa là 3 tháng .
Để xác định một người có đủ điều kiện hay không, trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế sẽ ghi trực tiếp thời điểm người đó đã tham gia bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục.
Theo Quyết định 1666/QD-BHXH năm 2020, việc ghi chép trong thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:
- Người đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm tính đến ngày 01/01/2015 nên in từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người chưa tham gia bảo hiểm y tế hoặc chưa hoàn thành 5 năm đóng bảo hiểm y tế liên tục phải in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.
2 Điều kiện xác định hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng chế độ bảo hiểm y tế trong 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau đây: được đáp ứng:
1. Đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: Thời gian đủ điều kiện được ghi ngay trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Có số tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở . Số tiền đóng (đồng) được hiểu là số tiền người bệnh phải đóng cho cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ hưởng quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế.
3. Khám bệnh, chữa bệnh đúng cách . Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, việc khám bệnh, chữa bệnh đúng cách bao gồm 8 trường hợp sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
- Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cấp xã, cấp huyện và thăm khám các cơ sở cùng cấp trên cùng tỉnh.
- Bệnh nhân cấp cứu.
- Người tham gia bảo hiểm y tế được giới thiệu theo quy định.
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở địa phương khác trong thời gian công tác, lưu động, tạm trú… và khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp hoặc tương đương với cơ sở đăng ký ban đầu liệt kê ở trên. Thẻ bảo hiểm y tế.
- Người được hẹn tái khám trong trường hợp đã được giới thiệu theo quy định.
- Người hiến tạng phải được điều trị ngay sau khi hiến tạng.
- Trẻ sơ sinh phải được điều trị ngay sau khi sinh.
3 Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Điều 12 Nghị định 146/2018/ND-CP quy định: Đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, thời gian gián đoạn không quá 3 tháng theo quy định thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ xác định thời gian là 5 năm đủ. Các năm liên tiếp.
Sau khi được xác nhận, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được Quỹ Bảo hiểm y tế hưởng, trừ trường hợp đi khám, chữa bệnh không đúng mức.
Theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/ND-CP có giải thích cụ thể như sau:
– Người bệnh có số tiền đồng chi trả trong một hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Người dân sẽ được cấp “Giấy xác nhận không đồng chi trả trong năm”. ” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho những lần khám bệnh tiếp theo.
– Người bệnh đóng lũy kế trong năm tài chính ở nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở nhưng lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:
- Phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Được cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp trả số tiền lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi kể từ thời điểm người tham gia 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 năm đó nếu người đó có số tiền chi tiêu tương đương. được trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở tính từ ngày 01/01.
4 Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Nếu số tiền chi trả của một hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì không cần làm thủ tục.
Nếu số tiền lũy kế đóng trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì căn cứ Thông báo 2298/TB-BHXH, bạn nên đến cơ sở đó. Cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Bạn cần mang theo những giấy tờ sau:
- Thẻ bảo hiểm y tế gốc.
- Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh.
- Hóa đơn bệnh viện gốc.
5 Lưu ý về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Mặc dù hiện nay trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế đều ghi rõ thời gian đóng bảo hiểm 5 năm liên tục nhưng có thể do thiếu thông tin hoặc thông tin sai trong quá trình cấp, đổi thẻ nên cơ quan bảo hiểm xã hội chưa cập nhật. đủ thông tin về bảo hiểm y tế của người bệnh,… có thể khiến người bệnh bị mất quyền lợi.
Vì vậy, Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh như sau:
- Thực hiện đổi thẻ Bảo hiểm y tế trong cùng ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia bảo hiểm y tế đến làm thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế do thông tin sai lệch về thời điểm tham gia bảo hiểm y tế.
- Nếu có thông tin sai về thời gian 5 năm liên tục trên thẻ bảo hiểm y tế, người dân chỉ cần đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp lại.
- Thời gian xử lý: Trong ngày làm việc.
Trên đây là những thông tin về lợi ích khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà bạn nên biết. Nếu còn thắc mắc về thẻ bảo hiểm y tế, bạn vui lòng liên hệ tới đường dây nóng bảo hiểm xã hội để được hỗ trợ sớm. Chúc bạn sức khỏe tốt!
